Gruppo di Studio Evidence Based Laboratory Medicine della Società Italiana di Medicina di Laboratorio Sirse Srl Editore

L?EBLM deve aiutare a rispondere a 3 domande: Le prove di accuratezza di un esame diagnostico sono valide? Questo esame è in grado di distinguere in modo accurato i pazienti con una determinata malattia da quelli che non la presentano? Questo esame può essere usato in un mio paziente particolare? A seconda dei casi può essere preferibile rispondere prima alla seconda domanda (se l?impatto di un esame è modesto, a chi interessa sapere se è valido?) o alla prima (se un esame non è accurato, cosa importa se è importante?). È invece ineludibile l?assunto che l?applicabilità di un esame ad uno specifico paziente non può essere valutata prima che siano stati considerati i primi due punti.

Gruppo di Studio Evidence Based Laboratory Medicine della Società Italiana di Medicina di Laboratorio Sirse Srl Editore L?Evidence Based Medicine (EBM) è stata definita come ?l?uso coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza corrente nel prendere decisioni relativamente alla cura del paziente?. Questa definizione si può appli­care anche al laboratorio in quanto parte integrante nel processo decisionale clinico (1). Più recentemente lo stesso gruppo ha precisato che l?EBM è l?integrazione della migliore evidenza clinica, dell?esperienza clinica e delle preferenze del paziente (2). Migliore evidenza clinica: è ricavata dalla ricerca di base, ma soprattutto dalla ricerca clinica, è concentrata sul paziente e si basa sull?accuratezza e sulla precisione degli esami diagnostici, sulla potenza degli indicatori prognostici ed sull?efficacia ed sulla sicurezza dei inter­venti terapeutici e riabilitativi. La ricerca clinica dimo­stra continuamente che nuovi esami diagnostici ed inter­venti terapeutici superano in validità quelli in uso e devono sostituirli (non affiancarsi ad essi come spesso è accaduto ed accade). Esperienza clinica: rappresenta l?essenza dell?attività del clinico. È infatti l?abilità di usare le conoscenze e le precedenti esperienze per identificare il particolare stato di salute (o di non salute) di quel paziente, ed il beneficio (o il danno) che egli potrà avere da un inter­vento terapeutico. Preferenze del paziente: l?EBM non promuove l?esa­sperazione della tecnologia in medicina; anzi ha accen­tuato l?importanza di preferenze, preoccupazioni ed attese del paziente. Nel corso dell?incontro clinico il paziente deve essere adeguatamente ?informato? e le sue preferenze debbono essere integrate nelle decisioni cliniche. Il movimento dell?EBM, fondato nel 1982 da Gordon Guyatt della McMaster University origina in qualche modo da Pierre Louis che, nella Parigi post-rivoluzio­naria, respinse le affermazioni delle ?autorità scienti­fiche? del tempo e promosse la ricerca della verità attra­verso l?osservazione sistematica dei pazienti. L?EBM ha trovato rapidamente molti proseliti e praticanti; nel 1992 un solo articolo è stato dedicato all?EBM ma nel 1998 oltre 1000 sono stati dedicati al tema della Società Italiana di Medicina di Laboratorio, un terzo delle rela­zioni del Congresso Europeo di Chimica Clinica del 2001 e trenta tra relazioni e workshop al Congresso Nazionale della American Association for Clinical Che­mistry del 2001. Vi sono numerose spiegazioni di questo rapidissimo aumento dell?interesse: 1) Ogni laboratorista, come ogni medico, deve quoti­ dianamente ricorrere ad una fonte valida di infor­mazioni relative a diagnosi (soprattutto), prognosi, terapia e prevenzione. 2) Le tradizionali fonti di informazione risultano spesso inadeguate perchè obsolete (trattati), spesso non cor­rette (i cosiddetti esperti), inefficaci (non strutturate in forma prontamente utilizzabili) o troppo volumi­nose, disperse e di valore variabile (giornali). 3) Il medico soffre di una divaricazione sempre mag­giore tra l?aumento nel corso degli anni della sua abi­lità diagnostica e clinica e la diminuzione, con il tempo, del suo aggiornamento. 4) È impossibile dedicare più di qualche minuto ad ogni paziente e più di mezz?ora alla settimana per lo studio e la lettura di giornali scientifici e professionali. Fino ad oggi l?EBM ha avuto un impatto modesto nella pratica quotidiana della medicina di laboratorio ed il rispetto di criteri di solida evidenza per l?uso degli esami diagnostici è scarso (3), come è dimostrato dalle grandi variazioni nelle strategie diagnostiche usate dai diversi laboratori per la stessa patologia e dall?ampia letteratura dedicata all?uso non appropriato degli esami di laboratorio. Il laboratorio rischia così di non essere più percepito come erogatore di prestazioni importanti per l?outcome del paziente; questo rischio, basato spesso sulla scarsa conoscenza da parte del clinico, ma in alcuni casi anche del laboratorista, del reale significato degli esami di labo­ratorio potrebbe rivelarsi esiziale per il futuro della disci­plina (4). È stato ampiamente documentato che l?aumento degli esami diagnostici induce un incremento delle procedure terapeutiche anche se queste sono poco efficaci sulla salute del paziente (5). Wenneberg et al hanno studiato la relazione tra numero di coronarografie eseguite e numero di procedure di rivascolarizzazione ed hanno trovato una correlazione indipendentemente dalla pre­valenza della patologia e dalla disponibilità di servizi chirurgici nella regione (6). In un altro studio è stato dimostrato un aumento del 50-300% in 7 anni delle inda­gini (cateterismo cardiaco, imaging della colonna ver­tebrale, mammografia, biopsia prostatica) a cui corri­spondeva un aumento delle procedure terapeutiche come rivascolarizzazione, interventi chirurgici alla colonna, gastrostomia percutanea, biopsia della mammella, pro­statectomia (7). Recentemente in Canada è stata valu­tata l?appropriatezza dell?impiego degli esami di labo­ratorio al momento del ricovero ospedaliero, sia di ele­zione che in urgenza, in terapia intensiva e nella pra­tica ambulatoriale (8). La percentuale degli esami richiesti non appropriatamente andava dal 5 al 95% e gli esami richiesti più frequentemente in modo non appro­priato erano esami comuni come tempo di protrombina, calcemia, VDRL nel liquido cerebrospinale, determina­zione della concentrazione dei farmaci antiepilettici. Lo stesso gruppo ha studiato come interventi diversi (pro­duzione di linee guida, modifica dei moduli di richiesta degli esami, cambiamento delle modalità di rimborso delle prestazioni) hanno modificato la richiesta di velo­cità di eritrosedimentazione, esame microscopico delle urine, esami di funzionalità renale, esami di funziona­lità tiroidea tra il 1991 ed il 1997 (9). Le richieste di VES ed urea sono diminuite rispettivamente del 58% e del 57%, la richiesta di determinazione del ferro è diminuita dell?80% e quella di ferritina del 34%, la richiesta di ana­lisi delle urine non accompagnate da esame microsco­pico è aumentata del 1700%, quella di analisi micro­scopica delle urine è diminuita del 14%, la determina­zione della tiroxina totale è diminuita del 96% e quella del TSH del 12%. George Lundberg ha commentato questi articoli sostenendo che l?uso degli esami può essere modificato se il direttore del laboratorio ha ben chiaro come intervenire, se ha il coraggio di farlo ed è appoggiato dalla istituzione in cui opera (10). Per il cli­nico invece vale ancora l?esortazione di A.Cochrane; deve avere chiaro, prima di richiedere una qualunque indagine come procederà nel caso che il risultato sia ?normale? e come procederà nel caso sia ?patologico? (11). È vero oggi come era vero 60 anni fa che se l?a­zione sarà la stessa nei due casi l?indagine non deve essere eseguita. La medicina di laboratorio, usata male, non incide sulla salute dei cittadini e risulta addirittura controproducente; l?Evidence Based Laboratory Medicine (EBLM) con­sente: 1) il miglioramento della qualità degli esami di laboratorio; 2) il ?raffreddamento? dell?aumento del numero delle procedure diagnostiche di efficacia non sufficientemente dimostrata; 3) la documentazione, come richiesto dai Servizi Sanitari Nazionali e dalle Società di Assicurazione, che il costo degli esami è pro­porzionato alla loro utilità. L?EBLM presenta problematiche particolari come la fre­quente mancanza di un ?gold standard? assoluto con cui confrontare i nuovi esami e la grande diversità tra i valori numerici prodotti da metodi diversi per la misurazione di uno stesso analita (basta pensare a troponina I e PSA). Reid et al (3) hanno riportato che solo il 24% di 112 arti­coli relativi ad esami radiologici ed immunometrici pub­blicati tra il 1978 ed il 1993 in giornali autorevoli come Lancet, British Medical Journal, New England Journal of Medicine e Journal of American Medical Association, rispettava 4 standard dei 7 considerati importanti ed addi­rittura solo il 6% ne rispettava 6. Il dato positivo è che la percentuale degli standard soddisfatti negli articoli pubblicati nel 1993 è risultata maggiore rispetto a quelli pubblicati nel 1978. Il capitolo dedicato a diagnosi e screening del classico volume di Sackett et al (2) ha un approccio simile ed esordisce con l?affermazione cheL?EBLM deve aiutare a rispondere a 3 domande: Le prove di accuratezza di un esame diagnostico sono valide? Questo esame è in grado di distinguere in modo accu­rato i pazienti con una determinata malattia da quelli che non la presentano? Questo esame può essere usato in un mio paziente particolare? A seconda dei casi può essere preferibile rispondere prima alla seconda domanda (se l?impatto di un esame è modesto, a chi interessa sapere se è valido?) o alla prima (se un esame non è accurato, cosa importa se è impor­tante?). È invece ineludibile l?assunto che l?applicabilità di un esame ad uno specifico paziente non può essere valu­tata prima che siano stati considerati i primi due punti.