La EBLM si serve dei classici concetti di sensibilità e specificità soprattutto come mezzo per ottenere il Quoziente di Probabilità (Likelihood Ratio, LR), che consente di calcolare come la probabilità di una diagnosi sia modificata dal risultato di un esame; ovvero come si ricava la probabilità di una diagnosi dopo che è stato eseguito in esame (probabilità post-test) a partire dalla probabilità di una diagnosi prima della esecuzione (probabilità pre-test o prevalenza). Questo è importante dal punto di vista pratico sia perché questi strumenti consentono di valutare se un esame diagnostico può essere utile ovvero quale esame è da preferire quando ve ne siano numerosi disponibili. Nella Figura 4 è sintetizzato il classico esempio della concentrazione di ferritina nel siero nella diagnosi di anemia sideropenica (15). Se la sensibilità è del 90% e la specificità dell'85% equivale a dire che la concentrazione della ferritina è inferiore a 30 µg/L 6 volte più frequentemente (90%/15%) nei pazienti con anemia sideropenica rispetto ai soggetti che non presentano questa patologia; questo concetto è definito Quoziente di probabilità Positivo (LR+) e può essere calcolato dividendo la sensibilità per il reciproco della specificità (2). Si può esprimere anche come il rapporto tra risultati Veri Positivi (sensibilità) e Falsi Positivi, i due assi del grafico delle curve ROC (Receiving Operating Characteristics). Il clinico, nella sua attività, è interessato alla probabilità, per esempio, che un paziente con una concentrazione sierica di 26 µg/L di ferritina sia affetto da anemia sideropenica. La prevalenza della malattia consente di calcolare gli Odds pretest che sono dati dal rapporto tra prevalenza e reciproco della prevalenza [nel caso dell'esempio 31/69% =0.45]. Moltiplicando gli Odds pre-test per il Quoziente di Probabilità (0.45 x 6) si ottengono gli Odds post-test (2.7); gli Odds (la probabilità) post-test favoriscono l'anemia sideropenica nel rapporto di 2.7:1. Gli Odds possono essere facilmente convertiti in percentuale come segue: 2.7/(2.7+1) = 2.7/3.7 = 73%. L'LR consente anche di tenere conto di come il valore sempio considerato) il risultato ha due soli livelli (posipiù o meno alto del risultato influenza la probabilità di tivo e negativo), l'LR consente di attribuire un peso una diagnosi. Mentre impiegando i concetti di sensibi-diverso al valore numerico del risultato ottenuto. Quando lità e specificità (rispettivamente 90% e 85% nell'e-la prevalenza della malattia è dell'ordine di grandezza

Fig.4. Come calcolare quoziente di probabilità positivo e negativo e probabilità pre-odds e post-odds (rif. 16).

CONCENTRAZ.		ANEMIA SIDEROPENICA
FERRITINA	PRESENTE	ASSENTE
< 30 mg/L	731 a	270 b	1001 a+b
≥ 30 mg/L	78 c	1500 d	1578 c+d
	809 a+c	1770 b+d	2579 a+b+c+d

a/(a+c)= Sen= 731/809= 90% NPV= d/(c+d)= 1500/1578= 95% d/(b+d)= Spe= 1500/1770= 85% PREVALENZA= a+c/a+b+c+d= 809/2579= 31% LR+= Sens/(1-Spec)= 90%15%= 6 PREODDS= PRE/ (1-PRE)= 31%/69%= 0.45 RR-= (1-Sens)/Spec= 10%/85%= 0.12 POSTODDS= PREODDS X LR= 0.45x6= 2.7 PPV= a/(a+b)= 731/1001= 73% PROB.POSTODDS= 2.7/(2.7+1)= 73%

dell'esempio sopra riportato un esame con un LR positivo superiore a 10 raggiunge una probabilità post-test superiore all'80% e risulta quindi utile dal punto di vista diagnostico. LR negativi inferiori a 0.1 quando la probabilità pre-test è quella dell'esempio, portano ad una probabilità post-test molto bassa, inferiore al 5% (Odds post-test = 0.45 x 0.1 = 0.045; probabilità post-test 0.045/1.045 = 4.5%). Jaeschke et al (17) hanno classificato in modo empirico, ma utile nella pratica, l'impatto dell'LR nel modo seguente:
LR+ > 10 ed LR- < 0.1 modificano in modo spesso conclusivo la probabilità di malattia
LR+ > 5 ed < 10 o LR- > 0.1 e < 0.2 modificano in modo discreto la probabilità di malattia LR+ > 2 ed < 5 o LR- > 0.2 e < 0.5 modificano modestamente la probabilità di malattia
LR+ > 1 ed < 2 o LR- > 0.5 e < 1 modificano scarsamente la probabilità di malattia e solo di rado sono importanti.
L'LR- può essere facilmente calcolato con il rapporto tra il reciproco della sensibilità e la specificità ovvero, analogamente all'LR +, come il rapporto tra risultati falsi negativi e veri negativi (specificità) (nell'esempio relativo alla ferritina, 10/85 = 0.12). Uno dei vantaggi degli LR è che possono essere impiegati anche se sono stati originariamente calcolati in una popolazione diversa da quella che il clinico considera. Questo può essere ottenuto attraverso il calcolo degli odds come visto precedentemente o, più semplicemente, con il nomogramma di Fagan, uno degli strumenti più utili tra quelli raccomandati dall'EBLM (17). Il nomogramma si usa ancorando una linea retta in corrispondenza della probabilità pre-test indicata sull'asse di sinistra e ruotandola finché raggiunge il valore l'LR relativo all'esame che si sta considerando sull'asse al centro (Figura 5). Proseguendo la retta si incrocia sull'asse di destra la probabilità post-test (18). LR e del nomogramma di Fagan presentano numerosi vantaggi